“同病同价”按病种付费知情同意书

 
根据县卫计委《定远县总医院医共体内县、乡“同病同价”试点实施方案（2017版）》（定卫基妇[2017]163号）文件的要求，经我科初步认定，是：               ，即将采取的主要治疗方法是（√选）:①内科综合治疗，②外科手术治疗，③儿内科综合治疗，④门诊中医药适宜技术，符合新农合“同病同价”按病种付费范围。请您仔细阅读以下内容并签字同意：
1.本次住院实际发生的医疗费用，您个人的自付比例是：       %。请您根据实际费用情况，按此比例及时足额预交、续缴住院费用。
2.如果您本次住院费用未达到定额标准        （元）的50%，或属于县新农合专家组认定的特殊情况，将退出按病种付费管理，执行新农合统筹地区原补偿方案。
3.新农合“同病同价”按病种付费，规定在出院时办理即时结报。请您在出院时办理报销手续，结清个人的自付费用，预交的住院费用将多退少补。
4.根据相关规定，我科承诺：不将住院期间的医药费用分解到院外或者门诊，在出院时提供即时结报服务。请您参与监督。

已告知患者或患者家属。
        科室经治医师签字:         
日  期：

我已知情并同意。
患者或患者家属签字：              患者家属与患者的关系：
日  期：