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定远县总医院医共体内县、乡“同病同价” 按病种付费知情同意书

发布时间:2017-07-25 11:07:41   来源:定远县总医院   作者:   【关闭窗口

定远县总医院医共体内县、乡“同病同价” 按病种付费知情同意书

“同病同价”按病种付费知情同意书

 
根据县卫计委《定远县总医院医共体内县、乡“同病同价”试点实施方案(2017版)》(定卫基妇[2017]163号)文件的要求,经我科初步认定,是:               ,即将采取的主要治疗方法是(√选):①内科综合治疗,②外科手术治疗,③儿内科综合治疗,④门诊中医药适宜技术,符合新农合“同病同价”按病种付费范围。请您仔细阅读以下内容并签字同意:
1.本次住院实际发生的医疗费用,您个人的自付比例是:       %。请您根据实际费用情况,按此比例及时足额预交、续缴住院费用。
2.如果您本次住院费用未达到定额标准        (元)的50%,或属于县新农合专家组认定的特殊情况,将退出按病种付费管理,执行新农合统筹地区原补偿方案。
3.新农合“同病同价”按病种付费,规定在出院时办理即时结报。请您在出院时办理报销手续,结清个人的自付费用,预交的住院费用将多退少补。
4.根据相关规定,我科承诺:不将住院期间的医药费用分解到院外或者门诊,在出院时提供即时结报服务。请您参与监督。

已告知患者或患者家属。
        科室经治医师签字:         
日  期:

我已知情并同意。
患者或患者家属签字:              患者家属与患者的关系:
日  期:

注:本知情同意书留存患者病历。