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定远县新农合2014年补偿方案

发布时间:2019-10-16 21:09:30   来源:定远县总医院   作者:   【关闭窗口

 

                                    关于印发定远县新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)的通知
 
                                                    定政办〔2013〕100号
 
       各乡、镇人民政府,县政府有关部门、直属机构,县经济开发区、盐化工业园管委会:
根据国家和省有关新型农村合作医疗新的政策精神,结合我县新农合制度运行的实际情况,经县政府同意,现将《定远县新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)》印发给你们,请认真遵照执行。
                    
                                                    2013年12月30

                                 定远县新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)
 
一、指导思想
以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导,以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点,结合我省2013年新农合运行的实际情况和2014 年基金总量分析,以“量入为出”为原则,在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。
二、基本原则
(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。
(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配:
1
、当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%(含风险基金)。
2
、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
3
、大病保险基金。原则上按5%左右安排,可根据大病情况适当增减。大病保险补偿政策另文规定。
4
、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、 门诊诊察费新农合支付政策另文规定。
5
、住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。
四、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前,必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。
五、住院补偿
(一)普通住院补偿
1、省内普通住院补偿
(1)起付线。各类医疗机构的起付线设置,原则上按省卫生厅相关文件中制定的标准执行。
   
县内Ⅰ类医疗机构,即乡镇一级卫生院(含乡镇非政府办非营利性医院)的起付线为200元。
县城Ⅱ类医疗机构:定远县总医院的起付线为650元、定远华康医院的起付线为460元;定远爱德医院、定远同仁医院的起付线为420元、定远县计生站的起付线为510元。在县城执业的其他一级医疗机构起付线为400元。
Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起付线以省农合办文件为准。
Ⅴ类医疗机构名单,根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定,其起付线和补偿比例由省农合办统一计算,统一确定,统一维护,定期公布,必须执行。
(2)补偿比例                                
 
乡镇医院
县级医院
县 外
联网直报医院
县新农合服务大厅
零差价
医 院
非零差价
医 院
零差价
医 院
非零差价
医 院
县 外
联网直报医院
县 外
非联网非直报医院
起付线
200
以文件为准
以文件为准
1500
补偿比例 (名义补偿比)
90%
85%
80%
70%
50%   
45%
注:1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在县外非即时结报的定点医院住院费用的报销比例,此表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高,报销办法另行规定。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
有关说明:
①多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对五保户、低保户、享受残疾救助对象、重点优抚对象、农村放弃二孩生育指标的独女户和两女结扎户不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的患者,在同一医院治疗的,只设一次起付线。
②在省卫生厅界定为Ⅴ类医疗机构住院的,补偿比例参照省厅文件执行;在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。
③农村放弃二孩生育指标的独女户和两女结扎户家庭成员、享受残疾救助对象因病住院的,在各级医疗机构住院补偿时,补偿比例分别提高10个百分点。但新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。
④参合患者在省内即时结报的定点医疗机构住院的,住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比,如达不到35%,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。
⑤在县新农合服务大厅补偿,参合患者一律首先自付当次住院费用的5%,剩余的医药费用扣除起付线后,按50%或45%直接补偿。住院实际补偿金额计算方法:(住院总费用*95%-起付线)*50%(或45%)。
⑥县内非政府办非营利性医疗机构一律停止住院补偿直接垫付制,参合患者的住院补偿款通过银行直接打入患者粮补卡内(或其他涉农卡)。
(3)住院保底补偿
“保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比,如低于35%,则按住院总费用的35%(保底补偿比例)计算其补偿金额(但仍然扣除起付线金额,起付线设为800元)。
恶性肿瘤、尿毒症等重大疾病的住院保底补偿比例为55%。①县外联网直报医院补偿,扣除起付线(起付线以文件为准)计算其补偿金额;②县新农合服务大厅补偿:县外联网直报医院,首先自付当次住院费用的5%,再扣除起付线(起付线以文件为准)计算其补偿金额;省内县外非联网非直报医院,首先自付当次住院费用的5%,再扣除起付线(起付线为1500元)计算其补偿金额。③省外非预警医院,扣除起付线(起付线为当次住院费用的20%计算,最高1万元)计算其补偿金额。
在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。
(4)住院补偿封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)为20万元。
2.省外普通住院补偿
(1)
在省外预警医院住院,起付线设为4000元,其住院医药费用扣除起付线后,按20%直接补偿,封顶线为1万元。参合农民到此类医院住院,首次住院的,按上述待遇补偿;再次住院的,不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院,可参照省外预警医院执行。在上述医院住院,不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布。
(2)
在省外非预警医院住院,按当次住院费用的20%计算起付线(最高1万元),其住院医药费用扣除起付线后,按45%直接补偿。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。
 
省外预警医院
省外非预警医院
起付线
4000
住院费用*20%
补偿比例
20%
45%
 
(二)住院分娩补助(补偿)
持证育龄产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。对分娩合并症、并发症,参合患者在即时结报的医院住院的,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按40%的比例给予补偿。参合患者在非即时结报的医院住院的,起付线设为1500元,其住院医药费用先自付5%再扣除起付线后,按35%直接补偿。
(三)按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定,新农合基金支付比例原则上在60-85%范围内。
(四)意外伤害住院补偿
1
、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形),新农合基金不予补偿。
2
、对无责任的意外伤害(如:摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形)、学生校园内意外伤害(学校出具受伤者无自身责任证明)、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害,可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。
3
、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害,在县内定点医疗机构住院的,其住院医药费用中的可补偿费用起付线以上的部分,按40%给予补偿;在县外住院的,起付线设为1500元,其住院医药费用先自付5%再扣除起付线后,按30%直接补偿。封顶线为2万元,不实行保底补偿。
4
、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
5
、申请外伤住院补偿均须提供其当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构对外伤责任关系进行调查备用。
6
、兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议、无举报,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
7
、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
8
、意外伤害住院补偿不实行即时结报。
六、门诊补偿
(一)常见慢性病门诊补偿
   
慢性病门诊补偿不设起付线,其可补偿费用的补偿比例为55%,全年最高补偿额为3500元。2014年,原则上要求慢性病门诊补偿在县内定点医疗机构开展即时结报。农村放弃二孩生育指标的独女户和两女结扎户家庭成员患有慢性病的,全年最高补偿额为4000元。
   
常见慢性病包括以下病症:糖尿病合并并发症、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、脑血管意外后遗症、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、心脏病并发心功能不全、慢性活动性肝炎及肝硬化失代偿期、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、精神病、癫痫、甲状腺功能亢进(减退)、风湿(类风湿)性关节炎、慢性溃疡性结肠炎。
(二)特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊补偿不设起付线,其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。
特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
慢性肾功能不全门诊透析治疗的,县内按透析费用的80%直接补偿,县外按60%直接补偿。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用,其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
(三)普通门诊补偿
对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式,双向控制门诊费用的不合理增长,力求基金运行平衡。
门诊统筹以户为单位对年度补偿金额实行封顶,按每户人口数乘以70元封顶报销。每人每天限报一次,门诊统筹封顶额度当年余额可对冲住院起付线或转到下一年度。
县总医院门诊统筹报销比例为40%,乡镇卫生院(含中心卫生院、乡镇民营医院)为45%,村卫生室(社区服务站)为50%。县总医院每次封顶为50元,中心卫生院每次封顶为50元(不含一般诊疗费补助8元),一般乡镇卫生院每次封顶为30元(不含一般诊疗费补助8元),乡镇民营医院每次封顶为30元,村卫生室每次封顶为15元(不含一般诊疗费补助5元)。
(四)大额普通门诊补偿
对个人因同一疾病在二级以上医疗机构连续发生的普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用)年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的,起付线设为800元,门诊费用扣除起付线后按35%比例计算其补偿金额。
七、其他补偿
(一)新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。
(二)各级定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》。对于支付部分费用的诊疗项目,单次(项)检查、治疗费用及单次(项)特殊材料费用200元以上的,按70%计入可补偿费用。
(三)大病保险。2014年继续执行大病保险政策,承办事宜由中标的保险公司具体实施,补偿方案另文下发。
(四)院前检查。参合患者在某医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
(五)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
(六)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。
八、有关要求
(一)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用,由收治医院承担患者的报销待遇。
(二)本方案由县卫生局负责解释。
(三)本方案从2014年1月1日起执行。
(四)过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。其他未涉及的规定,继续执行原方案。
(五)如遇国家政策调整,另文通知。